< 서울대학교병원 회원의료기관 신청서 >

의료기관	의료기관명		종 별
	개설신고일자 (개설허가증기준)		요양기관기호
	주 소
	전화번호		팩스번호
	대표진료과목
	병 상 수		홈페이지
대표자	대표자/직함		의사면허번호
	졸업학교	대학교(의과대학)	수련병원명
	진료과		세부전공
	E-Mail*(선택)	@
기타	수료 여부	□AHP(의료경영고위과정) □CME(평생교육아카데미)
	추가 기재사항이 있으면 적어주세요(예: 전문의 과정 등)
* 서울대학교병원에서 제공하는 연수강좌, 병원소식 등을 이메일로 안내드립니다. 안내메일 수신을 원하시는 경우 기입 부탁드립니다.

검사 항목	종 류
영상	□X-ray □CT □MRI □골밀도 □Bone scan 초음파 : □상복부 □유방 □갑상선 □심장 □기타( )
내시경	□위 □대장
혈액검사	□CBC □간기능 □전해질 □갑상선기능 □항응고 □약물농도검사
기타

귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

감사합니다.

본 신청인은 서울대학교병원 회원의료기관 가입을 신청합니다.

20  .   .      신 청 자(대 표 자)  서 명           (인)

□ 신청방법 : 신청서, 의료기관개설허가증 또는 의료기관개설신고증명서 사본,

개인정보 수집·이용 동의서를   팩스 또는 메일로 보내 주십시오.

□ 팩 스 :  02-762-5172  ‖  메 일 : 1000@snuh.org   ‖  문의 T : 02-2072-2066

의료진 현황

진료과	세부전공	성명	면허번호	직위	선택 항목			개인정보제공 동의 서명
					졸업학교	수련병원	E-mail*

* 서울대학교병원에서 제공하는 연수강좌, 병원소식 등을 이메일로 안내드립니다.

안내메일 수신을 원하시는 경우 기입 부탁드립니다(동의 서명 필요).

개인정보 수집∙이용 동의서

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1) 협력병의원 체결을 위한 기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보

2) 환자 진료의뢰, 환자 진료예약 일정 고지, 의뢰·회송 환자의 진료정보제공

(단, 개인정보 제3자 제공에 동의한 환자에 한함)

3) 진료협력 서비스 개선을 위한 설문조사, 병원에서 행하는 각종 행사 소식 및 간행물 제공

2. 수집하는 개인정보의 항목

〔병원 정보〕

1) 필수항목 : 의료기관명, 종별, 개설신고일, 요양기관기호, 주소, 전화번호, 팩스번호

2) 선택항목 : 홈페이지, 진료협력 담당자 및 실무자 정보

〔의사 정보〕

1) 필수항목 : 이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명

2) 선택항목 : E-mail, 차량번호, 의료진 현황의 졸업학교, 수련병원명

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

협약 체결 기간 동안에 한하여 개인정보를 처리, 보유합니다. 다만, 수집 목적 및 제   공받은 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에   는 개인정보를 보유할 수 있습니다.

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위와 같이 개인 정보 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있습니다.

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년    월    일  신 청 자    서  명          (인)